第三章 治療失眠的方式

 

治療失眠的方式 - 藥物治療及認知行為治療

失眠治療的方式大略可分為兩種，一是藥物治療另一個則是認知行為心理治療。由多年來的治療經驗，發現結合這兩種治療方法，可以達到最佳的治療效果。文獻以及研究的結果亦顯示相同的結論。

對睡眠的認知行為治療 CBT-I(cognitive behavior therapy for insomnia)。在表(一)，主要包括了刺激控制法、睡眠限制法、認知治療、降低警覺度的策略(放鬆的方法)，以及睡眠衛生。CBT-I 在失眠，尤其是慢性失眠，是公認的第一線治療方式，但是在臨床的經驗及文獻上，藥物治療則是最普通的治療方式，這是因為種種客觀環境的限制，對失眠者要馬上安排 CBT-I 的治療，即使在發達的國家也不易做到。因此在治療方式裡面運用的最廣的，反倒是藥物治療。這兩種治療方式單獨使用，都沒有辦法百分之百的讓患者達到改善的目標。文獻回顧不管哪一種治療方式單獨施行，只有約六成的患者得到臨床上有意義的改善。因此最理想的方式就是在治療失眠症(慢性失眠)中是要結合兩種方法的使用，才能達到最好的效果。

經驗上及研究報告顯示對已經用藥的患者再開始 CBT-I 治療，治療的效果並不會因患者已經用藥而减少，反而有加分的效果，能夠逐漸讓患者達到減藥，不長期依賴睡眠藥物的結果，這在臨床上屢見不鮮。

所以目前對失眠症的看法，一開始職療的時候或許藥物可以達到比較快的效果，改善失眠導致的諸多不適(藥物治療詳見第...章)，然後加上 CBT-I 治療且持續實施，慢慢的把藥量減到最低有效劑量，進一步則可不藥而癒。

在門診落實失眠治療理念的構想

治療方式的選擇，由於種種現實條件的考量，如看診時間以及醫療機構人力充沛與否等因素，在實際看診中要落實上述的理念，並讓患者由熟悉的語言可快速掌握 CBT-I 的理念，遂有如表(一) 到 表(六) 等基本的失眠症治療相關學習說明，進一步再參考第(  )章的學理探討，使表中內容落實於堅實的學理及經驗之上。這些內容構想是基於 CBT-I 理念結合臨床經驗並考慮我們的文化語言習慣，設計而成。 

多年來對失眠症患者在初診時扼要說明其內容，並在後續門診中以此為討論的依據。少數患者因種種因素一時無法達成上述作法，常發現這部分的患者，其失眠改善的情形，明顯不如已接受上述安排，並認真落實實施此作法的患者。以上所述，提供大家参考。本書各篇章，從多個角度，或由學理或由治療經驗發揮舉例，均為達成上述理念所作或有反覆強調者，也是為了這個目的。

失眠治療的實作步驟

首先談練功三字訣。失眠者，尤其是長期失眠者，大多數已經忘記他們之前好睡的情况是怎麼樣進行的，在失眠的過程中不知不覺，養成了一些不利睡眠的習慣。此不利睡眠的習慣、作法，正是無法讓失眠改善、睡眠自然發生的主要原因，因此要好好擺脫失眠的困擾，必須將失眠後所習得的不好的習慣，尤其會讓失眠惡性循環的一些做法去除掉，回歸到原來好睡時候的習慣，甚至學得比原先更利於睡眠的做法。

那又為什麼要叫做練功？練功的意思是這些有助於睡眠的做法，需要一段時間練習來累積他的作用，就像我們要練習各種功夫總是要經過時間的鍛鍊才得以成功。因此近三十年來在門診針對失眠者，都會以失眠者練功三字訣當作一個起點，讓失眠者知道他們目前的狀況以及如何做才能擺脫失眠的噩夢。訣的涵義意味的是訣竅不可少，且需照著一定的做法去努力體會，才有辦法達到效果。在門診通常會這樣子告訴患者，治療失眠有如問路。比如說我們不曉得往北是怎麼走。知道路的人告訴你是這一個方向，那你朝這個方向走，總是會到。當然走得更積極一些，就快一點到，假如原地踏步，甚至往別的方向走，那就到不了甚至離目標愈來愈遠。這在各科的治療均是如此，失眠的治療也不例外，找到方向，並且努力朝這個方向走才能收事半功倍之效。 

回到主題，先讓大家了解練功三字訣的內容。第一) 躺愈久，睡愈少。第二) 拼命睡，睡不著。第三) 若害怕，恐更糟。第四) 心平靜，才上床。第五) 在床上，就只睡。第六) 睡覺前，煩惱止。第七) 有規律，幫大忙。第八) 睡午覺，或無妨。第九) 助眠藥，照醫方。第十) 小失眠，不見了。這些內容淺顯易懂，都能望文生義。但是對其內涵，那就必須要深入了解，才能掌握如何治療失眠的做法。

三字訣是情境助眠法的濃縮 - 二者根源於 CBT-I 

在往下深談三字訣內容之前先簡介一下情境助眠法(表二)，表二內容是 CBT-I 所包含的元素(如本章開頭所述)濃縮而成。情境助眠法言簡意賅，易於掌握要點，並利於實踐。多年來對失眠初診患者用情境助眠法予以講解說明如何改善失眠，只要患者認真了解及確實執行情境助眠法均可得到顯著的改善。反之未能改善的患者中都會發現主要原因，即在於未充分落實此情境助眠法。失眠者練功三字訣的構想，則是對上述情境助眠法的再精簡及加上圖1所示失眠演變過程中演繹而成。目的在使患者對失眠的原因及治療的重點，更易於精確把握，對治療方向有所依循。

三字訣的內涵探討 - 了解三字訣也實踐了情境助眠法及 CBT-I 理念

在此先概括說明三字訣的次序及如此安排的理由，首先失眠的人會努力的去睡，結果就如三字訣第一第二所述，越努力越睡不着，躺久反而睡少，這是失眠，尤其是長期失眠最常見的通病。努力無效則開始沮喪害怕，如第三加上這種情緒則雪上加霜失眠更加嚴重。第四，心平靜才上床，這是改善的關鍵，要如何能夠做到這一點，就需要有自我放鬆放空的能力來加以改進。第五在床上就只睡。是床只用做睡覺、性活動，不做其他的事尤其是提神的事。第六睡覺前煩惱止。除了臨睡前放空外，還須有當日煩惱在睡前即當日結掉的習慣。煩惱是無止境的，但為了睡好，睡前必須學習暫停、止住。 第七提到的是睡眠時間規律性以及午睡跟失眠的關係。這是探討入睡時間的問題，何時起床何時上床需有規畫，才能運用生理時鐘規律節奏的特點來幫助睡眠，不可忽略。若上述這幾點已確實做到，短期內仍需藥物的協助時，可以配合醫師的治療使用藥物，重點在莫過度害怕或過度依賴藥物，即第九助眠藥，照醫方。上述九點可把握，則失眠治療不是大的問題，第十，小失眠，不見了治療失眠，重中之重的要點。

接下來我們以三字訣前四項進一步的深入的說明其意涵，第一條躺太久睡更少。當中的含意，包含睡眠效率的問題。比如說我們需要八小時的睡眠，我們在床上躺八個小時，那麼他的睡眠效率是100%，這是我們要去追尋的一个方向。假如說需要睡眠的時間是八個小時，可是在床上躺的時間是十個小時，那兩個小時是多躺的，這時的睡眠效率就只有80%。長時間是80%的這種情形，容易導致制約性失眠。(見P.  )而若形成了制約性失眠，則這是長期失眠難以改善的關鍵。此現象的產生從大家的日常生活經驗來推敲也不難了解。也就是當睡不著的時候，一般人的做法是如三字訣第二條所述，拚命努力去睡也就是努力的多多的，強迫自己躺在床上，結果反而更睡不着，亦即愈躺愈久精神愈亢奮，甚至躺到生氣也睡不著。為什麼大家會如此做呢？原因在於一般情形，大家相信事情若做不好，是自己努力不夠，就是要更努力的去做才能成功。因此睡不着是自己不夠努力，那躺床努力去睡的想法就油然而生。於是得到適得其反的結果，就是躺太久反而睡更少。這個結果可以用行為學上古典制約的理論得到說明。(請看 page)。第一、二條是制約失眠形成的過程與結果。當然日常生活中的種種煩惱再加上去，有如雪上加霜，睡前更加不平靜，阻擋了睡眠的自然發生，焉能睡好?

第三、(若害怕，恐更糟的進一步探討)我們從圖(一)長期失眠的演變過程，可以清楚地看到整個失眠的演變。我們發現無論各種因素若會導致睡前生理心理的警覺，或者是亢奮的狀態，就沒有辦法好好地平靜下來入睡。(表中的描述)，這是影響失眠的最重要，最終的因素，可說是導致失眠的最終途徑(Final pathway)。這包括如下的種種原因，致使失眠不能改善，而變成中長期失眠。此原因包括 1) 過度害怕藥物的使用 2) 不良的睡眠習慣，如睡不著就一直躺著 3) 睡醒節奏的破壞，如晚上睡不好，白天補睡，到了晚上就更不容易入睡 4) 對失眠的認知錯誤，如認為睡不好就是自己的認真不夠，所以最好的方法就是認真努力的提早去睡等等，像這些都會導致睡前警覺(arousal)增高。經過幾個星期，甚至幾個月的失眠之後，不管怎麼做都沒有辦法得到改善，開始對良好睡眠的信心降低、這些挫折情緒也導致睡前生理心理不平靜的狀況。因此要如何讓睡前這種不平靜的情緒能夠讓他平靜下來，是一個重點。也就是在三字訣裡面所提到的心平靜、才上床，顯然就是這些問題的解答，也就是學習睡前放空放鬆的做法。這一部分在治療失眠無比重要，得用另一章節詳加說明。

至於第五: 在床上、就是睡，第六: 睡覺前、煩惱止。與睡前放鬆放空息息相關也詳見第  章。三字訣第七項: 有規律、可幫忙，第八項: 睡午覺、或無妨，這兩者是談到了睡意累積以及睡眠節奏的問題。做法如情境助眠法的第一條，定時起床，這是最基本的。實際作法就是我們需要幾個小時的睡眠就躺幾個小時(睡眠效率的考慮)，譬如說需要七個小時的睡眠，然後希望早上 7 點起床，那躺床時間，就是 12 點左右，左右的意思是大概有半個小時的彈性。比如說 11 點半你已經有開始打呵欠、眼皮重。注意力已不太集中就是睡意來了的訊號，這個時候可以準備去睡。午睡一般來說假如是下午三點前，半小時的午睡都還可以。第九: 助眠藥、照醫方。則是另一治療方式需另外章節(第  章)詳細討論。

治療失眠輪廓如上述

上面所述是將失眠治療內容，主要是 CBT-I 理念之落實做法，做一整理，讓讀者有了整體的概念，知道一些實際做法。個別較需要進一步了解的地方再參考如第  章放鬆放空的做法及第  章藥物使用的討論等，以確實改善自身的失眠問題。