陳尚義醫師紀念網誌(test)

  三字訣第五: 寢臥室、就只睡 - 臥室中行為對睡眠的影響 本段討論重點幾乎與 CBT-I 中之睡眠刺激控制法(stimulus control)是同一件事。睡眠刺激控制法的原理對關於睡意與中性刺激連結的研究內容可參考第  頁提到的動物實驗。其原理牽涉到古典制約理論，大意是睡意與某些中性刺激的面對聯接一再出現之後，單獨中性刺激也可導致睡意的產生。  日常生活中，睡眠相關的環境或行為也有上述的現象。譬如說一個睡眠不錯的人在就寢前的行為如睡前刷牙以及一些例行的輕鬆活動如閱讀，或者是整個臥室環境的擺設，這些外在環境跟活動長時間與良好的睡眠、睡意的連結效果，有些是非常明顯的，就可能產生所謂認床的現象。意即人在離開熟悉好睡的環境及例行的睡眠行為，就可能產生失眠。如出外旅行，到了不熟悉的環境睡前也不易如在家方便做到例行睡前之事變成不容易入睡等。 相對的一些會提高精神、警覺度的活動。比如說講電話、工作、思考討論一些事情，看電視，吃東西等等都建議不要在臥室進行要不然這些讓睡意不能好好發揮作用的活動，在卧室尤其是睡前做久了會讓臥室的睡眠功能减少。此時卧室可能有如辦公室或餐廳，若已經轉化成這樣的環境之後，此環境是很難與睡眠做連接的。上述在卧室從事不利睡眠的提神的活動久了，甚至產生另一種與睡眠背道而馳的連接，就是產生進入臥室精神就來的狀況。如此，環境本身(臥室、床)就足以讓人難以入睡。甚至發生離開臥室到不同的環境(如客廳或出外旅行在外過夜)反而好睡的情形，這和認床現象形成強烈對比。 失眠者為何會失去良好睡眠環境 失眠者在還沒失眠之前，通常是不會有從事上述臥室不宜的行為；一旦失眠後可能就大不相同，尤其長時間失眠後，睡不著即在床上翻來覆去(把床當運動場)，睡不著乾脆起來工作(把臥室當辦公室)，或在臥室打電話、看影視、聊天、吃東西。如此就有了如上述臥室及床 ”與睡眠背道而馳” 的不利聯結。所以在助眠的第?條說的寢臥室用來睡的意義所在。 三字訣第六: 睡覺前、煩惱止 - 時間管理與… 如何在睡覺前能夠把我們的一些思緒煩惱減到最低。首先是時間管理(time management)就是在睡覺前至少兩三個小時，我們就要把今天的煩惱、明天的事做一整理，還未解決的問題，想出解決的方法並寫下來如 constructive worry 的作法。假如能夠想到方法解决問題，當然憂慮減...

  治療失眠的方式 - 藥物治療及認知行為治療 失眠治療的方式大略可分為兩種，一是藥物治療另一個則是認知行為心理治療。由多年來的治療經驗，發現結合這兩種治療方法，可以達到最佳的治療效果。文獻以及研究的結果亦顯示相同的結論。 對睡眠的認知行為治療 CBT-I(cognitive behavior therapy for insomnia)。在表(一)，主要包括了刺激控制法、睡眠限制法、認知治療、降低警覺度的策略(放鬆的方法)，以及睡眠衛生。CBT-I 在失眠，尤其是慢性失眠，是公認的第一線治療方式，但是在臨床的經驗及文獻上，藥物治療則是最普通的治療方式，這是因為種種客觀環境的限制，對失眠者要馬上安排 CBT-I 的治療，即使在發達的國家也不易做到。因此在治療方式裡面運用的最廣的，反倒是藥物治療。這兩種治療方式單獨使用，都沒有辦法百分之百的讓患者達到改善的目標。文獻回顧不管哪一種治療方式單獨施行，只有約六成的患者得到臨床上有意義的改善。因此最理想的方式就是在治療失眠症(慢性失眠)中是要結合兩種方法的使用，才能達到最好的效果。 經驗上及研究報告顯示對已經用藥的患者再開始 CBT-I 治療，治療的效果並不會因患者已經用藥而减少，反而有加分的效果，能夠逐漸讓患者達到減藥，不長期依賴睡眠藥物的結果，這在臨床上屢見不鮮。 所以目前對失眠症的看法，一開始職療的時候或許藥物可以達到比較快的效果，改善失眠導致的諸多不適(藥物治療詳見第...章)，然後加上 CBT-I 治療且持續實施，慢慢的把藥量減到最低有效劑量，進一步則可不藥而癒。 在門診落實失眠治療理念的構想 治療方式的選擇，由於種種現實條件的考量，如看診時間以及醫療機構人力充沛與否等因素，在實際看診中要落實上述的理念，並讓患者由熟悉的語言可快速掌握 CBT-I 的理念，遂有如表(一) 到 表(六) 等基本的失眠症治療相關學習說明，進一步再參考第(  )章的學理探討，使表中內容落實於堅實的學理及經驗之上。這些內容構想是基於 CBT-I 理念結合臨床經驗並考慮我們的文化語言習慣，設計而成。  多年來對失眠症患者在初診時扼要說明其內容，並在後續門診中以此為討論的依據。少數患者因種種因素一時無法達成上述作法，常發現這部分的患者，其失眠改善的情形，明顯不如已接受上述安排，並認真落實實施此作法的患者。以上所述，提供...

  由睡眠兩過程模式討論其與一時性、短暫性失眠的關係 在討論失眠的原因、演進等相關因素時，睡眠兩過程模式是相關文獻中最常被提到的，另一則是本章稍後(P.)會討論到的失眠三因模式。治療失眠時若能有治療模式(model)可供依據、參考，在治療中較能在評估效果時發現那些仍有不足之處。當然理想的模式需要有睡眠研究成果當作基礎，且在臨床上能與實際治療經驗結合。 睡眠的兩過程模式(如圖)，其中的 s 過程的變化，說的是睡眠需求(sleep needs)與睡眠驅力(sleep drive)的增減，與之相關聯的物質是 adensine(ade)。當我們在一段時間保持清醒沒有入睡的情況腦中 ade 會逐漸累積此時人也會逐漸地越來越想睡(瞌睡蟲變多)。睡著之後，ade 則會逐漸減少而人的睡眠需求則漸漸減少。(如圖A之S) 另一個過程是 C 過程，代表的是警覺程度 24 小時的變化(如圖A之C)。 可以用這兩個之間的差距表示想睡的程度(容不容易入睡)兩者的差距表示消長及相對強弱的情形，不是兩者可以量化或可直接加減。S 跟 C 的差距到達一個程度以蹺蹺板來表示，就是睡眠的驅力(左側)，遠大於警覺程度(右側)，此時睡眠易於發生。而在睡眠中，警覺度持續下降，雖然入睡後，睡眠驅力也會減少，但二者保持的差距仍可讓睡眠繼續進行。到 (1) 時此時 C 值一天中最小，同時也是睡得最深的時候。為了方便說明，我們以 C 最小的時候當成起點，將上述概念予以圖示(如圖A)。(1) 之後，C 開始增加，S 漸減想睡程度越來越少(更易於醒)，然後醒來。(2) 起床之後，睡眠的驅力以及警覺度的變化，如圖示。可以發現在白天的一段時間，S 及 C 均呈現增加的趨勢直到入睡 (3) 之前約 3 - 4 個小時的 T 點，T 點之後，S(睡眠驅力)雖繼續增加，但 C 則為下降的，到了 (3) 則到了入睡的點進入睡眠，之後又到了深睡的 (1)，如此周而復始。在 24 小時中 C 的變化在約 13:00 左右會有呈現，短暫下降的情形(以虛線表示)，此時即是人們在午後想短暫打瞌睡的時間。 上述圖C的變化主要還是在類環境控制(constant routine)之下的變化，類似(見註)。但是，我們在日常生活裡面所遭遇到的一些事情(壓力)會影響警覺度。除了上述C過程的變化以外，需再加上外在的壓力影響下警覺度增加的部分，才能將生...

引言: 古人不見今時月，今月曾經照古人 「春眠不覺曉，處處聞啼鳥，夜來風雨聲，花落知多少；打起黃鶯兒，莫教枝上啼，啼時驚妾夢，不得到遼西」。這兩首詩是唐詩300首裡面描述的睡眠兩首詩。兩位詩人所描述的睡眠情境，展現了兩種不同的風貌。 第一首相信大家耳熟能詳，描述的是主人翁睡得很沉，醒來才聽到，鳥啼聲處處，晚上睡覺中則依希感受到風雨聲。 第二首描繪的是睡眠當中，女主角的好夢被鳥啼聲驚醒，女主角不願發生好夢中斷情形，準備清場(趕鳥)。這兩首詩都生動地寫下，古人與今人每日必有的共同生活經驗 - 睡眠。但每個人對睡眠的感受卻也如人飲水，冷暖自知。 古時候的人雖也好奇於了解睡眠的種種，但就只能在對睡眠的個人主觀感受以及環境影響等作文章，對睡眠過程並不了解。如第一首詩描述睡眠中半睡半醒的狀態，另一首則提到睡覺作夢，好夢易醒的情形，這些在睡覺中如何進行的，古人可說全無概念。即使是現代人，假如沒有接觸現代睡眠研究，也會像古人一樣，只能對睡覺中發生的事徒生感嘆，無法進一步探討。 今時月如何? 每一晚今人的睡眠與古人的睡眠是否有大的差別? 相信大同小異。但自從愛迪生發明電燈以後，加上航空的發達造成今人與古人的生活型態又有很大的不同，如旅行時差的產生，日夜顛倒的作息等，都能造成今人睡眠型態大異於古人。這些稍後章節會有所著墨，現先再進一步看看今人面對類似上一節古人睡眠經驗的情形。上面提到兩首詩所描述的睡眠過程，現代生活一樣可以感受到只是不同的人感受可能大相逕庭。譬如說半夜睡覺的時候發生地震，有些人毫無感覺，但是有些人就馬上被驚醒。在台灣易有地震，相信大家都有如下經驗: 昨夜有地震，第二天早上鄰居同事，親人大家會互相關切地問道說 “昨天有地震你知道嗎?” 這樣子的對話。意即同在一個地區同一個時間點發生的地震，在睡覺中我們的感知是不一樣的，又如作夢有些人一入睡即做夢連連有些人則是早上醒來前才感受到夢。這些究竟是怎麼樣的情形? 回答這些問題，就不得不去了解睡眠生理中睡眠過程，淺眠、深睡及作夢等形成的睡眠生理結構問題。如睡覺中地震為何每個人感知會有所不同。這個答案主要就在於發生地震若在淺睡的時候發生，當然容易被驚醒，但是在深睡的時候要被驚醒是不容易的。那進一步問淺睡、深睡又是如何變化的? 又如好夢意醒的原因除了個人期待多夢一點的心理外，由睡眠生理知，夢(不管好夢、噩夢、平常夢)多在下半夜尤其睡眠末...