第二章 睡眠翹翹板模式

 

由睡眠兩過程模式討論其與一時性、短暫性失眠的關係

在討論失眠的原因、演進等相關因素時，睡眠兩過程模式是相關文獻中最常被提到的，另一則是本章稍後(P.)會討論到的失眠三因模式。治療失眠時若能有治療模式(model)可供依據、參考，在治療中較能在評估效果時發現那些仍有不足之處。當然理想的模式需要有睡眠研究成果當作基礎，且在臨床上能與實際治療經驗結合。

睡眠的兩過程模式(如圖)，其中的 s 過程的變化，說的是睡眠需求(sleep needs)與睡眠驅力(sleep drive)的增減，與之相關聯的物質是 adensine(ade)。當我們在一段時間保持清醒沒有入睡的情況腦中 ade 會逐漸累積此時人也會逐漸地越來越想睡(瞌睡蟲變多)。睡著之後，ade 則會逐漸減少而人的睡眠需求則漸漸減少。(如圖A之S) 另一個過程是 C 過程，代表的是警覺程度 24 小時的變化(如圖A之C)。 可以用這兩個之間的差距表示想睡的程度(容不容易入睡)兩者的差距表示消長及相對強弱的情形，不是兩者可以量化或可直接加減。S 跟 C 的差距到達一個程度以蹺蹺板來表示，就是睡眠的驅力(左側)，遠大於警覺程度(右側)，此時睡眠易於發生。而在睡眠中，警覺度持續下降，雖然入睡後，睡眠驅力也會減少，但二者保持的差距仍可讓睡眠繼續進行。到 (1) 時此時 C 值一天中最小，同時也是睡得最深的時候。為了方便說明，我們以 C 最小的時候當成起點，將上述概念予以圖示(如圖A)。(1) 之後，C 開始增加，S 漸減想睡程度越來越少(更易於醒)，然後醒來。(2) 起床之後，睡眠的驅力以及警覺度的變化，如圖示。可以發現在白天的一段時間，S 及 C 均呈現增加的趨勢直到入睡 (3) 之前約 3 - 4 個小時的 T 點，T 點之後，S(睡眠驅力)雖繼續增加，但 C 則為下降的，到了 (3) 則到了入睡的點進入睡眠，之後又到了深睡的 (1)，如此周而復始。在 24 小時中 C 的變化在約 13:00 左右會有呈現，短暫下降的情形(以虛線表示)，此時即是人們在午後想短暫打瞌睡的時間。

上述圖C的變化主要還是在類環境控制(constant routine)之下的變化，類似(見註)。但是，我們在日常生活裡面所遭遇到的一些事情(壓力)會影響警覺度。除了上述C過程的變化以外，需再加上外在的壓力影響下警覺度增加的部分，才能將生活中的蹺蹺板模式(見 P.)真實地呈現。(P. 再深入探討這一部分) 譬如說在入睡的時候，突然接到一個令人震驚的電話說了一些事情，精神就來了，雖然我們那時候的睡意還是很強，可是警覺的程度大到沒有辦法往睡覺的方面去傾斜，即不再是(3)的樣子而是如圖 B 所示，一時無法入睡的狀況。

因此以入睡時間那一點考慮，可否順利入睡，是睡意與警覺程度相對強弱的關係。在睡眠研究中，常以二者間之消長趨勢，來說明睡眠是否易於進行，通常會以蹺蹺板的方式來呈現(如圖)。但圖中底下支撐的三角形是代表何種意義並未有人提及，本書則會將此予以特別意義。這個底座不容小看，它是長期失眠不易改善主要的原因，用此睡眠蹺蹺板模式可彰顯其角色功用。

睡眠三要素 - 以睡眠、失眠蹺蹺板模式來說明影響長期失眠的因素

良好的睡眠(入睡不困難、睡眠不中斷)的三要素，包括: 良好的睡眠習慣、睡前累積足夠的睡意以及睡前身心的沉澱與放鬆。睡前的心情是否放鬆，又跟良好的睡眠習慣息息相關。睡前身心的放鬆，通長也來自於良好的睡眠習慣，而睡意的累積則跟規律的作息，尤其是起床時間固定有關。我們用蹺蹺板的原理來說明睡眠需求、睡眠習慣和睡前醒覺(arousal)程度(身心放鬆的程度)之間的關係，如圖1。一般好睡時，入睡前累積的睡意大於醒覺程度，睡眠發生。睡眠習慣則是良好睡眠的支柱，容後詳論。首先談睡眠需求，睡眠需求是人的重大生理需求之一，跟飲食的需要是一樣的。為便於說明與了解，我們可先用飲食需求當例子。當我們有一段時間沒有進食，自然會感到飢餓，這就是所謂的飲食需求。這時我們會去進食，這是要維持我們的生命、生理的運作，這就是生理恆定性(homeostasis)(見註)。飲食需求的訊號是飢餓感的出現，飢餓感出現的時間是否規律，跟我們三餐是否定時有關。簡單講就是三餐定時的時候，一段時間未進食，就會出現飲食需求的訊號(肚子餓)，也就是這一段時間食物已經消化掉了，這個時候我們才有食慾，才吃得下飯。(有關飲食生理與食慾進一步的探討，本書略過) 反之，肚子不餓的時候，要勉強進食，那是不容易的。有一句話足可說明: 飢餓就是最好的調味料。而睡眠跟飲食是兩大生理需求，上述飲食的例子可以運用在睡眠的說明。

三餐定時我們容易在某個時刻出現飢餓的情形，起床假如定時的話，我們也容易在某些時刻產生睡眠的需求，這個道理是一樣的。固定作息，最重要的就是起床時間固定，之後一段時間未睡覺維持清醒，此時腦中物質 Adenosin 漸增，睡意自然就會慢慢地加重。也就是睡意是在起床後開始累積，睡意累積到一個程度之後，當睡眠環境許可的情況之下，我們就可入睡睡著。

接下來談到身心放鬆幫助睡眠的重要性。看診時常聽到患者的抱怨: “雖然我很累很想睡了，但還是睡不著”。很想睡，表示睡意已經來臨，但很累不只是睡意很強的表示而且是來自於過勞(身心不能放鬆)，此時不一定能讓睡眠進行。所以說有睡意但身心不夠沉澱，也就是警覺度程度太高，超過睡眠警覺度如(圖2)，這個時候我們也沒有辦法入睡。一般睡覺的時間到了，都會有一定的睡意，只是亢奮警覺的程度超過睡意，以致睡眠無法進行。睡前如何減低警覺程度，這個我們在如何放空的部分會再說明。 最後一項就是睡眠習慣的討論，(參見P.   P.   ) 

看診中要讓患者更好地體會睡眠習慣，對睡好、睡不好的影響，通常會跟患者用比較輕鬆的方式來說明這個意思。就是說當睡不著一直躺床的時候，會把床躺壞。但這話當然不是說把床壓壞，而是睡不著， 難過的感覺會跟床做連結，到最後形成一種制約反應，會下意識地不喜歡睡眠的空間跟時間。有些失眠久的人看到床或天黑即不安、害怕。所以說睡前警覺程度和有無良好的睡眠習慣息息相關。 以上就是睡眠三要素及他們彼此作用的介紹。

睡眠蹺蹺板模式之各種呈現 - 代表各種不同短、長期失眠、好睡狀況

底下則進一步探討日常生活中會遇到的各種睡眠狀況(以翹翹板模式說明)

睡眠蹺蹺板 : 睡眠是否可以順利於睡眠時間進行進行取決於三個要素：第一睡前睡意是否濃厚，第二睡前是否放鬆，第三是否有良好的睡眠習慣予以支撐。底下以圖示法表示三者間的關係及其所代表的各種睡眠、失眠的狀況。

圖(一)，一般好睡的情形，當睡意大過心身的警覺程度，我們就可以睡著。圖(二)是睡不著的情形。雖已有睡意，但是心身不放鬆的程度也很大，在彼此抗衡的情況之下，我們不一定能夠睡著。圖(三)的情況是另外一種不能睡著的情形。就是說一點睡意都沒有，或是很少，這個時候即使心情輕松的情況之下，也不能睡著。所以圖(一)是好睡的情形。圖(二)是失眠的情形，圖(三)是一般想早點休息，提早去睡，但是沒有辦法入睡的情形。

底下將上述彼此關係再加以闡述。我們要讓睡不著的情況，如圖(二)，達到如圖(一)的情況的話，有兩個地方可加以調整。第一是睡意的增加，意即更晚睡一點來增加睡意或使用一些睡眠藥物來增加睡意。(見P. )。第二就是讓睡前的身心能夠更放鬆。譬如說用一些方法(見P.) 來讓心情放空或使用一些讓警覺度降低的藥，如抗組織胺、抗焦慮劑等(見P.)  ，這兩種都可以達到圖(一)好睡的情形。當然增加睡意的同時來減少身心的不輕鬆狀況，更能達到好睡的情形。圖(三)則是睡覺的時間提的太早則不可能入睡，這是睡眠禁區的概念(見P. )。此時若能不要太早睡(一般提早半小時到一小時還可)則問題可迎刃而解。(而圖4的情況，是當我們的睡意是稍微有的，心情也是輕鬆的，還是沒辦法睡著的時候， 這個時候用藥或許就是一個比較合理的用法。)此時通常藥量是可以不用太多的。(當然假如像圖5的情況就是說睡意是很少的，心情是很不輕鬆的，這個時候要入睡那就是非常不可能的，除非是用到非常高量的葯量，譬如接近麻醉藥的等級。這個情形是如人遇到非常不順心的事情，希望用睡覺的方式來逃避這個困擾的時候，而過度使用藥物的情況。)假如說睡意不足的程度是非常明顯的，此時用了非常大量的藥，也不太可能把睡意增加到足以入睡，我們感受到的就是迷迷糊糊的感覺而已。

接下來我們來談一談睡眠習慣的問題。當我們的睡眠習慣不好的時候，睡眠習慣的支撐，會由中心位置移到一端如圖示 (6)，用蹺蹺板的原理我們知道如此必須要有更濃厚的睡意才能夠入睡。而若我們將睡眠習慣再改善回來或短期用藥(見P.)協助翹翹板回到原來可快點入睡則無躺久等睡眠不良行為，如圖(7)則又變成較容易入睡亦即少一點的睡意也能睡著。藥物治療，除了可快速改善失眠症狀，並且有使睡眠習慣往好的(或至少不再惡化)方向發展。但臨床經驗知道這種效果對多數較長期失眠，睡眠習慣較為不良，圖(6)更往左偏的失眠者來說，單單靠藥物是不足以讓睡眠習慣往好的方向發展的，即使有，也仍是不穩的。亦即若有一些小小的失眠因素進來，如環境因素、一些吵雜聲音，導致失眠，睡眠習慣很快又變不好。另一個則是失眠者用藥後一段時間但良好睡眠習慣仍未建立，若減少用藥或不用藥睡眠而有睡意減少不好入睡情形，翹翹板又回到圖(6)的情形(睡眠習慣不良)。以致大家有一個印象，失眠藥物治療都會成癮，戒也戒不掉且會愈用愈多。

上述問題如何解決?答案是一開始藥物治療便要有CBT-I的概念、作法及基本睡眠生理了解。第三、四章會再進一步討論此部分。如此才能真正讓睡眠習慣變好且持續改善。等到圖(7)的情形出現患者會發現同樣的藥物使用，除了能夠好好睡但早起時會昏昏欲睡，這就是睡眠習慣改正，此時原先藥物已變得過量，當然就必須減少藥物使用(非減不可)。藥物如何減少使用到不須每天或都可不用藥的過程在P.  會再做深入的探討。

最後我們用一個常用的~~~發展出的三因失眠模式，和翹翹板模式一起考慮，二者可互為運用的地方。在三因模式中(如圖)有潛在因、誘發因及加重因。潛在因(A)因人而異最近此模式的進一步發展，認為潛在因也會因不同狀況而有所不同，如更年期婦女、年長者，其潛在因更靠近失眠閾值。意思是從前不會因一些壓力、小變動(誘發因)發生失眠(超過閾值)但更年期、年長後，小小變動就足以讓潛在因加誘發因(B)導致失眠。在失眠未改善時會隨著時間的推移來到(C)點及(D)點。由圖中可清楚看到加重因扮演的角色，也就是誘發因或許變小或消失。應不至於發生失眠但加重因的關係使失眠仍持續著(D)點。在上節提到的失眠治療單使用藥物即可在翹翹板模式中，達到使睡眠習慣改正的目標如圖(6)說的就是(C)點(因此時不良睡眠習慣仍未完全建立)，而一時性失眠(B)則更可用藥來防止加重因的產生，因此藥物治療發揮重大作用主要是用在(B)(C)時期到了(D)則非要加上CBT-I不可。但不管失眠處於何種階段，若及早有CBT-I觀念及作法，則更能在未來讓失眠不致發生，即使發生也易於治療。因此我們還是建議失眠者不管在三因模式的何種階段來看診，盡量做到除了藥物治療外要早早有CBT-I觀念及作法。例如初診時最好就即早實施上述理念及作法，或失眠者可自行參考相關資料嘗試如此作法、效果常出乎預料。