第五章 良好睡眠三要素

前面談到翹翹板模式以及人造增雨的模式當中，是由臨床失眠治療的經驗，提供一個了解如何改善失眠的方向。這個模式的提出也是基於睡眠研究學者長期的研究結果來加以發揮。由研究結果可以從另一個角度做更深入的探討，可歸納為良好睡眠三因素，簡稱為天時、地利及人和。天時主要講的是生理時鐘、生理節奏的問題，這個可以相對於翹翹板模式的睡意累積相關的一些情況。第二是地利，地利議題是說怎麼樣的環境適合或不利於我們入睡以及這樣的環境如何形成的。這涉及行為學上古典制約(classical conditioning)理論相干議題，可以等同於翹翹板模式的那個支點的部分。第三，人和是指說心平氣和好入睡。探討的是為何人容易受到內外環境影響，造成緊張狀態不易入睡的。亦即人易形成睡前抗擾增加的相關議題，這個可以從人類跟其他動物睡眠的相關研究來了解。這個就是翹翹板的另外一邊，睡前抗擾的問題。

(一)天時-人體生理節奏及其與睡眠的關係 

千百年前 , 未有便利的夜間照明息時間 ( 電燈 ), 人的作息安排可說是隨大自然 ( 太陽起落 ) 而定。所謂日出而作 , 日入而息。然而倘若人不受大自然影響 , 甚至不受人為設定時間 ( 如時鐘 ) 的影響 , 其作息將變的如何 ? 科學家在這方面的研究已累積相當多的經驗 , 他們發現一位約 20 歲的年輕人若居於與外界完全隔離 , 不見天日 , 亦沒有定期光線變化或任何可提供時間變化線索的密閉空間內 , 他的作息型態基本上是以 25 小時一週期循環。意思是說 , 若以每晚上床睡覺時間是 11點來看，在這種情況下，這位年輕人將每天晚一個小時上床睡覺到了第 25天則再回到他原來的入睡時間(晚上十一點)睡覺。研究也發現 , 此週期雖有個別差異但在同一年齡層大致相同。在成年以後，週期且隨年紀增長逐漸縮短 , 到了老年 , 一個週期甚至少於 24 小時。因此 , 年長者與年輕人 , 由於週期長短不同 , 年長者傾向於早睡早起 , 年輕人則喜歡熬夜然後晚起 ,「天性使然」, 無關勤惰與否。但在一天 24 小時運作的社會 , 如何讓大家「截長補短」可以較一致的作息時間 , 以及這些現象與失眠的重要關係則必須探討人體另一重大的生理指標 - 中心體溫的一日變化。

研究發現 , 人體生理功能多有週期變化 , 最明顯者莫若女性的排卵週期變化 , 這是多數女性約一個月一次必經的過程。然而與睡眠最相關的生理變化則是一日當中中心體溫的起伏。一天當中人體中心溫度在清晨約 3~4 點 時達到最低 , 在我們還未清醒時體溫開始上升 , 直到下午 5~6 點到達最高 , 然後約當平常就寢時間前一小時開始下降。在體溫上下起伏變化時,我們的警覺 - 嗜睡程度也隨之起伏。通常若無內外其他因素干擾嗜睡程度隨中心體溫下降而增加，最嗜睡時是發生在人體體溫處在低點 , 即深夜到清晨這個階段。有趣的是若在體溫最低最想睡的時候去睡是比較容易入睡但並不能睡的最好。原因是待入睡後不久體溫漸升嗜睡程度漸減 , 我們已準備清醒起床 了。因此 , 準備入睡最佳時刻即是一般入睡時間前後一個小時。此時中心體溫漸減 , 瞌睡蟲漸濃 , 若無特殊狀況要不睡也難且入睡後體溫將處於適合睡眠的低溫期一段時間以讓我們得到充份的睡眠。相反地 , 若我們提早去睡，是否如俗話所說的「卡早睏,卡有眠」, 事實不然。研究發現在平常入睡時間前的 2 到 4 小時可說「睡眠禁區」亦即我們非常不可能在此時安穩地睡著 , 這也是由於生理時鐘的作用所致 ( 身體中心體溫仍高並未準備好要入睡 )。在臨床上的意義為若我們想將入睡的時間做一調整 , 譬如將清晨 1 點入睡改為晚上 10 時入睡 , 要一下子調整過來是極不可能的。因此我們只好先調 1 小時(有時需半小時半小時調整), 即晚上 12 時待習慣後再往前調 1 個小時 , 要不然驟然調整的結果 , 造成在床上反覆難眠只會產生挫折到最後 , 連原來可以安然入睡的時間到了仍睡不著。上述現象可說明有些學生、上班族何以會有「星期一症候群」。當週休二日時 , 星期五因玩樂易於晚睡 , 星期六早上又因不用上班、上學 , 起床時間很容易較平常起床時間晚個幾個小時。星期日早上,或許又更晚起。此時生理時鐘,可能已慢個 4~5 小時。(睡眠相位後移-另章節在詳論) 到了星期日晚上就寢時刻，如11時，身體仍處在下午5~6 時的狀況 , 要入睡實不可能。而好不容易睡著 ,也到了差不多要起床的時間 , 一早上班，一方面生理時鐘仍在深夜狀況 , 一方面睡眠不足 , 其難捱可以想見。要改善這種狀況 , 最好的方法是不論星期五、六多晚睡 , 隔天還是照平常時間起床或頂多差1個小時左右, 以便我們的生理時鐘不致改變太大。 

同樣道理可應用在如何使一日週期不等於 24 小時的人 , 適應 24 小時一天的社會。先前說到年輕人一天作息約以 25 小時為一週期 , 因此可想見到了前一日睡覺時刻 , 精神正好 , 要勉強去睡覺很可能睡不著 , 第二天則又比前一天晚起。此時 , 比較容易「截長」的做法是固定起床時間 , 亦即 , 無論前一晚幾點睡著 , 第二天一定在規律的時刻 (可自訂) 起床。在起床後 , 讓自己在陽光下 (或光亮的室內開始活動而非靜坐不動) , 以啟動 (也可以說是重新設定) 我們作息的生理時鐘。光亮以及活動是最強的生理時鐘設定器，另一則是飲食。如此，到了晚上就寢時刻將較易於入睡(睡蟲容易來)。老年人，生理時鐘小於 24 小時於是，到了前一晚就寢時間的一、兩小時就已哈欠連連，想早早躺床去睡，若如此 , 結果則是清晨三點已睡飽 , 不得不起床 , 三更半夜 , 還真的不知道要做什麼。此時「補短」的做法是固定晚上就寢時刻來 , 延遲我們的生理時鐘 , 真的想睡 , 也忍耐一下找些事來做 , 拖到一般睡眠的時間才上床去睡。了解這些道理後 , 相信大家對何時是入睡的好時間有較清楚的概念

(二)人和-心平氣和好入眠,睡前亢擾與睡眠的關係。 

上節談到只要保有規律的生活習慣如準時起床 , 時間到了 , 瞌睡蟲 ( 自然驅力 ) 不會虧待我們 , 將帶我們進入夢鄉。但要讓這種「自然」的事發生 , 前提是沒有阻擋的力量。這種對睡眠的阻礙力量主要就是本節所要討論的睡前亢擾(arousal) 的問題 ( 亢擾可簡單瞭解為亢奮以致干擾 )。

首先我們從動物睡眠姿勢來探討不同動物的睡姿異同，其中的奧妙來了解人類為何易有抗擾抗擾增加的原因。老虎、獅子是猛獸在大自然天不怕地不怕，他們的睡姿也透漏一些端倪(如圖)。哺乳類沒有銳利的爪牙易遭受到攻擊。因此一有風吹草動就必須要能夠警覺起來去面對。譬如說逃到一個安全的地方，睡姿就像如圖一，不是在高處，亦是躲起來。我們的祖先亦是哺乳類在以前猛獸環繞的環境如何避免猛獸的襲擊，來增加自己的生存,必須時時提高警覺，尤其當夜晚來臨 , 一有異狀就必須能夠將嗑睡蟲趕跑 , 以應付突發狀況。這樣的設計在演化觀點來看是絕對必須的 , 究竟小命還是比睡覺來得重要。秉持了祖先的習性, 在沒有猛獸的現代社會 , 我們也常被一些黑影 , 一通電話 , 一些異響所驚醒。而一旦驚醒則常需數倍乃至百倍的時間來平復身體被激起的緊張狀態以便再能入睡。( 有時甚至因而整夜失眠 )。這種情形 , 正說明亢擾狀態的產生是易放難收而不利於睡眠。尤其是長期失眠的 , 他心中的老虎正是睡眠本身。白天或許還好 ,一但到了晚上 , 睡前焦慮油然而生 , 擔心今晚失眠 , 明天沒有精神，又想到天天都要為睡覺煩惱不已，不禁悲憤填膺。同樣的 , 失眠的人其白天的挫折 , 壓力容易因自我壓抑造成身心處於緊張 , 不易放鬆狀態也造成失眠問題的加重。可想而知 , 改善的方法正是睡前放空助眠活動或放鬆技巧(如腹式呼吸 , 肌肉放鬆及生理回饋的使用等)的學習與運用。(另章節在詳論)

另一角度也可探討人在不同情境對抗擾的反應情形，有一個研究以聲音當抗擾來源研究不同情境受測者的反應。譬如說正常的人，一般對於聲音(鬧鐘)的反應在沒有旅行的時候，就會比旅行的時候，反應的較為遲鈍相信大家也有類似經驗。在研究當中則顯現這樣的情形(如圖一)。另一個是在睡眠剝奪(就是一段時間強制受測者不得入睡)的研究當中，發現假如睡眠剝奪研究結束讓被研究者好好睡的時候，那天大的聲音(如打雷)也很難將他驚醒。但是在媽媽生產以後都要親自照顧小嬰兒的情形也是睡眠剝奪的狀況來對比。新手媽媽是如此的嗜睡對外在巨大的聲響的不反應(如打雷)也如同睡眠剝奪研究的情形一樣。但是媽媽對於小嬰兒的一舉一動譬如說哭聲，她的反應就會比較敏感(更易反應)。這表示人在不同的情境，不同的心理狀態之下，對引起抗擾的不同來源也會有不同的反應。

(三)地利-何處好安眠,睡眠環境與睡前行為制約的問題 

經由上面的討論 , 我們知道若有事要討論或有爭執待解決 , 最好不要在睡前進行。這一節則進一步強調 , 上述的討論或爭執等情形則最好不要在房間 ( 臥房內 ) 發生 , 因為這樣做也同樣會造成失眠。原因如下 : 相信大家都有想到好吃的東西即流口水的經驗 , 著名的歷史故事望梅止渴更是耳熟能詳。這種普通的經驗已由十九世紀的生理學家巴伐洛夫的實驗進一步說明且證實動物 ( 包括人 ) 不自主的生理功能 ( 流口水 ) 可經由學習而予控制這就是有名的古典制約理論。1963 年 Sterman 及其同事將古典制約的理論設計以貓為對象的實驗也同樣地證實睡眠可經由學習加以操作。他們發現若在貓的基底前腦 (preoptic basal forebrain) 施予電刺激可以快速誘發睡眠。隨後 , 將此電刺激與某特別聲調配對同時出現 , 當然也一樣可導入睡眠。歷經 38 次的配刺激後 , 發現只有聲音單獨出現即可誘發睡眠腦波 ( 慢波 ) 的出現。若更多次的配對之後 , 聲音單獨出現可快速地導致貓的實際睡眠行為。之後 , 他們在電刺激貓腦部亢擾區作同樣的實驗也得到相同的行為學習效果 , 亦即經過學習中性的刺激也可引發亢擾而不易睡著。敘述至此 , 大家大致可以了解 , 本節一開頭所說為何不要在房間內爭論事情的原因。那就是 , 任何可「提神」( 增加亢擾 ) 有如上述對貓腦部抗擾區的刺激的行為諸如上述所說的爭論 , 看電視、講電話、吃東西、辦公甚至想事情等都不要在床上或臥房進行 (性行為除外 )。因為當這些提神的事重覆地與臥床連結出現 , 久而久之因制約學習的作用到了床上縱使不做這些事也同樣精神百倍因制約形成進到房間看到床精神就來了, 不好入眠矣。這在長期失眠的患者身上再清楚不過 , 當他們睡不著時 , 通常會嘗試睡覺而強迫自己待在床上 , 仍睡不著,翻來覆去,思緒紛亂,心情更是懊惱,不能平靜 , 此時亢擾度之高可能是一天之最。這種情形不需多久 , 即可發現他們看到床即已害怕 , 不用說在床上好好的睡覺。但是他們都可以在別的地方輕易的入睡 , 這就是制約失眠 (conditioned insomnia),其改善方法容後再述，先講一些例子加深對此現象的了解。例如有制約失眠的人出外旅行，到一個新的環境即不再有原先的制約情境反而好睡，甚至在家裡的沙發上比在房間好睡也可做此了解。(在沙發上好睡也可理解為因未有期待性睡不著的焦慮，而能睡好)。亦即在沙發本就不是 ”想要去睡” 而卻 “無意” 中睡著，而到了房間 “有意去睡” 反而睡不著正是無心插柳柳成蔭會有意栽花花不發。 當然 , 保持床舖及四週環境的舒適 , 如注意燈光、聲音、溫度、床褥、枕頭及毛毯等客觀環境是否舒服、宜於入眠 , 亦是十分重要 , 如此 , 一個真正適合睡眠的空間、情境 ( 地利 ) 始能出現。良好睡眠習慣和每天好睡的情況，所做的連結失眠，相對於造成失眠的睡前情境的連結，可相互比較在古典制約學習上，稱之為 discrimination conditioning，這個就是在我們翹翹板模式中的翹翹板的支撐，之所以會往右移或是左移的一個理論的應用。